高分子科学与工程学院实验中心：

因课题组承担科研实验、学生培养需要，我指导的学生 经本人同意将在 年 月 日 点以后在望江 教楼 实验室延长实验时间， 年 月 日 点结束实验，实验名称 。

为切实落实安全责任，维护学生的人身安全，保护国家财产，确保教学科研正常开展，必须熟知各项实验室安全规定，并在任何情况下都严格执行。违反规章制度可能会招致经济和纪律处罚，甚至刑事责任追究。为此本人承诺：

1、认真教导延长实验学生：①自觉服从管理人员的管理，接受门卫登记、安全检查。②严格执行校院关于科研实验的安全规定、安全操作规程及实验防护和应急处置预案的全部内容；③了解在实验室内及其附近所有安全设备所处位置和使用方法；④不擅自操作未经许可的实验，按有关规定处理化学废弃物、破碎玻璃器皿和残留化学品，不将任何化学品带到实验室以外的区域；⑤发现事故隐患和不安全因素立即报告导师、值班人员和安全管理部门；⑥发生事故积极参与抢救工作，配合调查，如实告知事故原因，不以任何理由隐瞒或迟报；⑦任何溅溢、实验异常、设备异常或事故立即停止实验向导师和有关部门报告。

2、本人保证学生在延长实验期间的实验及人身安全，愿意承担由此产生的纪律、经济和法律责任。

指导教师签名：    留宿学生签名：   

盖 章

年 月 日